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Trastornos de la articulación temporomandibular

Definición

Las articulaciones temporomandibulares (ATM) conectan la mandíbula inferior al cráneo. Existen dos articulaciones de unión, una a cada lado de la cabeza, localizadas justo al frente de las orejas. La abreviación "ATM" se refiere literalmente a la articulación, aunque suele usarse para referirse a cualquier trastorno o síntoma que se presente en esta región. Tales problemas abarcan: sonidos de chasquidos en la mandíbula, incapacidad para abrir completamente la boca, dolor en la mandíbula, dolores de cabeza,  dolores de oído, dolores en los dientes y otros diversos tipos de dolor facial.

Nombres alternativos

TMD; Trastornos de la articulación temporomandibular

Causas, incidencia y factores de riesgo

Muchos síntomas relacionados con la ATM son causados por efectos del estrés físico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulación. Estas estructuras abarcan los músculos de la mandíbula, la cara y el cuello; los dientes; el disco cartilaginoso en la articulación y los ligamentos, vasos sanguíneos y nervios cercanos.

Por ejemplo, el estrés diario puede llevar a la persona a apretar y rechinar los dientes, tanto durante el día como en la noche mientras duerme. Apretar significa sujetar fuertemente los dientes de arriba y de abajo, especialmente los dientes posteriores. Esta fuerza estresante ejerce presión sobre los músculos, tejidos y otras estructuras alrededor de la mandíbula.

Muchas personas que aprietan los dientes también los rechinan. Esto último se presenta cuando la persona desliza sus dientes uno sobre otro, generalmente en movimientos hacia los lados o de atrás hacia delante. Esta acción puede desgastar los dientes y producir ruido suficiente en las noches como para molestar a las personas que duermen cerca.

La mala postura puede también ser un factor importante. Por ejemplo, mantener la cabeza hacia adelante todo el día mientras se está mirando una computadora tensiona los músculos de la cara y el cuello.

Otros factores que podrían empeorar los síntomas de la ATM son la la incapacidad para relajarse, una dieta deficiente y la falta de sueño.

Todos estos tipos de estrés pueden resultar en "puntos desencadenantes": contracción muscular y compresión de los nervios en la mandíbula, la cabeza y el cuello. Estos puntos desencadenantes pueden remitir el dolor a otras áreas causando un dolor de cabeza, de oído o de dientes.

Otras posibles causas de síntomas relacionados con la ATM son, entre otras: artritis, fracturas, dislocaciones y problemas estructurales presentes desde el nacimiento.

Síntomas

• Dolor de cabeza.
• Dolor de oído (la articulación está en frente de la oreja y el paciente puede malinterpretarlo como dolor de oído. Además, el dolor se puede irradiar al oído desde músculos cercanos )
• Dolor o sensibilidad en la mandíbula
• Dolor facial sordo
• Dificultad o molestia al morder o masticar
• Chasquido al masticar o abrir la boca
• Sensación de fricción al masticar
• Disminución de la capacidad de abrir o cerrar la boca

Signos y exámenes

El dolor y los síntomas de la ATM pueden requerir una evaluación de más de una especialidad médica, incluyendo al médico de cabecera, un odontólogo o un otorrinolaringólogo, dependiendo de los síntomas. Algunos odontólogos se especializan en el diagnóstico y tratamiento de la ATM.

El examen completo puede involucrar:

• Palpar la articulación y los músculos conectados a ella para detectar sensibilidad
• Observar, sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandíbula
• Mover los dientes de un lado a otro
• Presionar en distintas áreas de la cabeza en busca de zonas sensibles o con dolor
• Una radiografía de la ATM puede mostrar anomalías, pero pueden ser difíciles de apreciar
• Se puede realizar ocasionalmente una IRM del área de la mandíbula
• Un examen dental puede mostrar mala alineación en la mordida (sobremordida, mala oclusión)

En algunos casos, los resultados del examen físico pueden aparecer normales.

Tratamiento

Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero, pero si no funcionan, se puede pensar en el uso de protectores bucales y tratamientos más agresivos. La cirugía se considera generalmente como un último recurso y afortunadamente hay muchas medidas que se pueden tomar en el hogar mucho antes de llegar a este punto.

Se puede intentar masajeando los diversos músculos que puedan estar involucrados. Se deben tantear todos los músculos de la cara, los hombros y la parte posterior del cuello, evitando el área alrededor de la garganta. Se debe presionar sobre los músculos para identificar los puntos extremadamente dolorosos y darles masajes fuertes, lentos y cortos. Esto debe hacerse varias veces al día hasta que el músculo ya no presente dolor al presionarlo.

Para masajear los músculos maseteros en cada lado de la mandíbula, se coloca el pulgar dentro de la boca y se aprieta el músculo grueso que se encuentra en la mejilla (hacia la parte posterior de la boca) con los otros dedos. Para llegar hasta los músculos de la mandíbula difíciles de alcanzar, se utiliza el dedo índice para buscar áreas sensibles detrás de los dientes y se usan los dedos para masajear estos puntos.

A continuación se presentan algunas otras medidas para tener en cuenta:

• Mantener una buena postura al trabajar con una computadora, ver televisión y leer. Se recomienda tomar descansos frecuentes para aliviar los músculos estresados.
• Convertir en un hábito la relajación de los músculos faciales y mandibulares durante todo el día.
• Evitar consumir alimentos duros, como nueces, dulces y filetes.
• Consumir mucha agua todos los días y dormir bien.
• Aprender técnicas de relajación para reducir el estrés general y la tensión muscular en la espalda, el cuello y el cuerpo.

Otras terapias de cuidados caseros son útiles para algunas personas, como la aplicación de calor húmedo o de paquetes fríos en la cara. Los suplementos vitamínicos o la biorregulación. Así mismo, el hecho de hacer ejercicio varias veces a la semana, le puede ayudar a la persona a relajarse, fortalecer el cuerpo, aumentar la flexibilidad e incrementar el umbral del dolor.

Se recomienda leer lo más que se pueda, ya que las opiniones varían ampliamente en el manejo de los trastornos de la ATM. Se aconseja obtener diversas perspectivas clínicas. La buena noticia es que la mayoría de las personas con el tiempo encuentran algo que les ayuda.

PROTECTORES BUCALES

Los protectores bucales, también llamados férulas o aparatos, se han usado desde los años 1930 para tratar el hecho de rechinar y apretar los dientes, al igual que los trastornos de la ATM. A muchas personas les han servido, pero los beneficios varían ampliamente. El protector puede perder su efectividad con el tiempo o cuando la persona deja de usarlo. Otras personas pueden sentir un dolor peor cuando los usan.

Existen diferentes tipos de férulas, algunas de las cuales se fijan en la parte superior de los dientes y otras en el fondo. Dichas férulas pueden estar diseñadas para mantener la mandíbula en una posición más relajada, inhibir el apretamiento de los dientes o brindar alguna otra función. Si un tipo de férula no funciona, otro posiblemente sí.

Por ejemplo, un nuevo tipo de férula se llama NTI-tss, la cual encaja justo sobre un par de dientes superiores y frontales. La idea es mantener todos los dientes posteriores completamente separados, bajo la teoría de que la mayor parte del apretamiento es realizado por estos dientes. Con la férula NTI, el único contacto se hace entre la diminuta férula y un diente frontal inferior.

TRATAMIENTO MÁS AGRESIVO

Se debe tener cuidado acerca del método de tratamiento irreversible que altera permanentemente la mordida. Sin embargo, si un protector bucal no funciona, el odontólogo puede recomendar la ortodoncia para ayudar a realinear los dientes.

La cirugía reconstructiva de la mandíbula rara vez se requiere. De hecho, los estudios han mostrado que los resultados a menudo son peores que antes de la cirugía.

Los medicamentos relajantes musculares pueden ayudar. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) pueden ayudar a reducir la inflamación en la mandíbula proveniente de artritis u otras causas de inflamación.

Grupos de apoyo

Para más información, dos libros excelentes son Taking Control of TMJ, de Robert Uppgaard, y The Trigger Point Therapy Workbook, de Clair Davies.

Expectativas (pronóstico)

La mayoría de los casos se pueden tratar de manera exitosa, aunque inicialmente puede ser difícil diagnosticar el problema y encontrar la solución efectiva. En algunos casos, el dolor desaparece por sí solo sin necesidad de tratamiento. El dolor relacionado con la ATM tiende a ser cíclico y puede retornar en el futuro. Si la causa es el bruxismo nocturno, el tratamiento puede ser particularmente delicado debido a que es un trastorno del sueño que es difícil de controlar.

Un tratamiento común para el rechinar de dientes son las férulas bucales. Si bien algunas férulas pueden silenciar el rechinar de dientes al brindar una superficie plana y uniforme, todavía existe controversia sobre su efectividad para reducir el dolor y para detener el bruxismo. Las férulas pueden ser efectivas a corto plazo pero pueden perder efectividad con el tiempo. Además, pueden provocar cambios en la mordida del paciente.

Complicaciones

• Dolores de cabeza crónicos
• Dolor facial crónico

Situaciones que requieren asistencia médica

Se debe acudir al médico inmediatamente si la persona está teniendo problemas para comer o para abrir la boca. Se debe tener en cuenta que los síntomas de ATM pueden ser causados por una amplia variedad de posibles afecciones, desde artritis hasta hiperextensión cervical (latigazo cervical). Los expertos especialmente capacitados en dolor facial pueden ayudar a diagnosticar y tratar la ATM.

Los problemas de la articulación temporomandibular no se encuadran claramente en una disciplina médica y existe una amplia variedad de enfoques de tratamiento. Si la persona está interesada en un enfoque basado en masajes, debe buscar un terapeuta en masajes o fisioterapeuta capacitado en terapia de los puntos desencadenantes, terapia neuromuscular, masajes clínicos o alivio de dolor particularmente en la medida en que se aplica al dolor de la ATM.

Los odontólogos que se especializan en evaluar y tratar los trastornos de la ATM particularmente llevan a cabo exámenes radiográficos y pueden utilizar un kinesiógrafo o una EMG   (electromiografía). Igualmente, le pueden brindar al paciente un protector bucal. La cirugía se considera ahora como un último recurso por parte de la mayoría de los expertos en ATM.

Prevención

Muchas de las medidas de cuidados personales para tratar los problemas de la ATM pueden prevenir tales problemas en primer lugar:

• Mantener una buena postura, especialmente si la persona trabaja todo el día con una  computadora. Se recomienda hacer pausas con frecuencia para cambiar de posición, descansar las manos y los brazos y aliviar los músculos estresados.
• Aprender técnicas de relajación para reducir el estrés general y la tensión muscular.
• Evitar comer alimentos duros y goma de mascar.
• Beber mucha agua todos los días y dormir bien.
• Utilizar medidas de seguridad para reducir el riesgo de fracturas y dislocaciones.

Referencias

American Dental Association. TMD/TMJ (temporomandibular disorders). Available at: http://www.ada.org/public/topics/tmd_tmj.asp.

Lobbezoo F. Topical review: new insights into the pathology and diagnosis of disorders of the temporomandibular joint. J Orofac Pain. 2004; 18(3): 181-191.

Simons DC, Travell JG. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Vol. 1. Upper Half of the Body. 2nd Ed. Atlanta, GA: Emory University;1998.

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